Замороженное плечо: что это такое и как лечить, чтобы разморозить
Что такое замороженное плечо (адгезивный капсулит)
Заверил: специалист по массажу клиники доктора Епифанова Хазанов Дмитрий Сергеевич
Замороженное плечо — это состояние, при котором плечевой сустав постепенно теряет и активные, и пассивные движения на фоне выраженной боли: пациент не может поднять руку вверх и в сторону, не может завести ее за спину. Ни сам, ни с посторонней помощью. Такая стойкая тугоподвижность отличает замороженное плечо от травм вращательной манжеты и от других патологий плеча.
Срок, за который эта болезнь проходит сама без лечения - примерно 1,5 года. А 40% пациентов продолжают испытывать дискомфорт в течение 3-4 лет. Примерно у 15% навсегда остается стойкий дефект с невозможностью полностью поднять руку. За такое длительное время течения болезни ухудшается качество жизни пациентов: они ограничены в самообслуживании, в бытовой и физической активности, многие не могут выполнять свои рабочие обязанности и полноценно принимать участие в жизни семьи.
При верной тактике лечения этот срок сокращается до 4-5 месяцев в самых тяжелых случаях. Пример выздоровления пациента с замороженным плечом в клинике доктора Епифанова за 1,5 месяца:
Портрет пациента с замороженным плечом
Как правило, заболевание развивается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет (65% пациентов). Такое состояние даже называют болезнью пятидесятилетнего плеча, так как пик приходится именно на этот возраст. У 15% пациентов заболевание захватывает оба плеча по очереди. У людей, работающих физически, замороженное плечо встречается реже. И отдельная группа риска — пациенты с сахарным диабетом: у каждого пятого из них развивается замороженное плечо.
За лечением обращаются и мужчины.
Вот пример работы с мужским замороженным плечом в клинике доктора Епифанова, лечение длилось 1,5 месяца:
Три фазы течения заболевания
Замороженное плечо может возникать “само по себе” без внешней причины - в этом случае его называют идиопатическим. В случае, если замороженное плечо развивается после травмы, операции, после гипса или на фоне эндокринных нарушений или ревматоидного артрита, то такое замороженное плечо считается вторичным, т.е. перед стартом заболевания была травмирующая или провоцирующая предыстория. Если замороженное плечо развилось после травмы, то восстановление идет еще медленнее и полнота его хуже, чем при идиопатической форме. Поэтому некоторым пациентам требуется больше времени для лечения. Это пример начала работы с очень тяжелой формой замороженного плеча, но уже с первыми улучшениями на старте терапии, которая в данном случае займет до 4 месяцев:
Независимо от того, какое именно замороженное плечо по форме: идиопатическое или вторичное, оно проходит три последовательные клинические фазы, и у каждой свой характерный рисунок:
Первая фаза — болевая. Плечо становится источником постоянной ноющей боли, особенно ночью: пациент не может спать на больной стороне. Именно невозможность лежать на больном плече — один из самых узнаваемых ранних симптомов. Движения еще возможны, но каждое из них отзывается болью.
Вторая фаза — фаза замораживания и стойкой тугоподвижности. Боль постепенно уменьшается, но плечо буквально "застывает": утрачивается и активное, и пассивное отведение, наружная и внутренняя ротация. Появляется характерный рисунок подъёма руки — пациент компенсирует движение лопаткой и туловищем.
И третья фаза — фаза размораживания. Объём движений медленно возвращается, но у части людей сохраняется дефект в движении рукой.
Если у вас боль в плече, ограничены движения руки вверх, в сторону и за спину
В чём причина замороженного плеча
Идиопатическая форма замороженного плеча, когда заболевание развивается казалось бы без причины, на самом деле причины имеет, но они скрыты от глаз. Всё больше данных говорит в пользу того, что адгезивный капсулит — это возрастной симптом метаболического синдрома (предшественника сахарного диабета) и хронического низкоинтенсивного воспаления. Именно поэтому пик приходится на сорок-шестьдесят лет, именно поэтому среди пациентов так много женщин и людей с сахарным диабетом. Это и есть патофизиологические механизмы спонтанного замораживания плеча. Иными словами, организм в целом находится в состоянии хронического низкоинтенсивного воспаления, а плечо становится мишенью из за отсутствия тренировок, нарушения лимфо- и кровообращения, где это воспаление реализуется клинически.
Замороженное плечо встречается чаще всего у пациентов, которые не заняты физическим трудом, ведут малоподвижный образ жизни и не используют свое плечо. Из-за неиспользования нарушается трофика тканей плеча. Ткани получают питание и обмен веществ только во время работы. Мы уже знаем, что существуют болезни ГИПЕРиспользования или накопления нагрузки — боли в сухожилиях, стрессовые переломы, протрузии дисков. А болезни НЕиспользования — это атрофии, контрактуры, снижение трофики, дегидратация дисков позвоночника. Замороженное плечо в значительной части случаев — это именно болезнь НЕиспользования. Слишком долго плечо использовалось всего на 5% возможностей - лишь для работы за клавиатурой. Ведь наше плечо изначально создавалось для метаний и бросков. Это кстати является тестом на здоровое плечо: если можете зашвырнуть камень на участок соседа по даче, то значит ваше плечо здоровое и функциональное.
Если вы обнаружили по описаниям у себя признаки замороженного плеча
Какие изменения происходят в тканях плеча
Внутри замороженного плеча находятся не спайки, а толстая, воспаленная и укороченная капсула. Плечо — это единственный сустав, который так себя ведет, и по морфологической картине это состояние ближе всего не к артритам и не к капсульным спайкам, а к контрактуре Дюпюитрена на кисти - заболевание, при котором просто невозможно разжать кулак.
Патологический процесс в плече течет даже на клеточном уровне:
- избыточно размножаются клетки, которые производят коллаген - фибробласты. Они частично перерождаются в гладко-мышечные клетки. В норме они живут по краям заживающей раны и стягивают ее в рубец. Но теперь этот процесс разворачивается внутри плеча;
- клетки вырабатывающие синовиальную жидкость частично погибают. А синовиальная жидкость - это “смазка” для суставов, отвечающая за их скольжение;
- часть связок вообще постепенно перерождается в хрящ - так ведет себя клювовидно-плечевая связка, которая в итоге не дает отводить руку в сторону и крутить ее наружу.
Помните? Заболевание начинается с болезненной фазы, которая месяц за месяцем приводит к тугоподвижности. Это означает, что в основе лежит первичная воспалительная реакция, которая затем перерастает в фиброзную. Иными словами: сначала — воспаление, потом — фиброз. И это ключ к пониманию того, где и как вмешиваться.
Мозг тоже участвует в замораживании плеча
Отдельно надо упомянуть еще один феномен, свойственный замороженному плечу - центральное мышечное торможение движения. Это по сути «сон, когда вы хотите бежать, но не можете», только это происходит с мышцами плеча наяву. Патофизиологически выключение подвижности плеча поддерживается самим мозгом - - это естественная защитная реакция на боль.
Об этом же говорит и исследование Холлмана о так называемой нейрогенной контрактуре. У 5 пациентов, поступивших на операционный стол по поводу контрактуры плеча, наркоз резко увеличил его подвижность: под наркозом пассивное отведение выросло от 44 до 110 градусов. То есть у части пациентов замороженное плечо реализуется не столько через грубую патологию сустава и капсулы, а через центральное мышечное торможение. И это принципиально важно для тактики лечения.
Рефлекторное подавление работы мышц, расположенных рядом с очагом воспаления или травмы, — наиболее выражена в первой болевой фазе. Затем она выходит на плато и держится еще примерно шесть месяцев. Постепенно, в течение года, процесс подавления работы мышц угасает. Если оставить сустав согнутым или обездвиженным на шесть месяцев — в нем точно сформируется контрактура. Интересный факт: артрогенная ингибиция проявляется и на противоположной, здоровой стороне, что подтверждает её рефлекторный и прежде всего центральный характер.
Главная ошибка в лечении замороженного плеча
Теперь о том, как замороженное плечо пытаются лечить, и что из этого получается. Есть большое исследование с участием 2300 человек, посвященное лечению адгезивного капсулита. В нём была показана эффективность сочетания мануальной мобилизации и активных упражнений. А ультразвук, классический растирающий массаж, ионофорез и фонофорез - показали отрицательный результат, они снижали вероятность благоприятного исхода. То есть эти методы не просто оказались бесполезными — они ухудшали прогноз и приводили к более длительному течению заболевания.
И еще одно исследование: 77 пациентов с идиопатическим замороженным плечом наблюдали в течение 24 месяцев после начала лечения. Одну группу лечили покоем («ничегонеделанием») и посильной физической активностью — без интенсивных манипуляций. Другую — интенсивной физиотерапией с ежедневными активными и пассивными растяжками. В группе покоя и посильной активности почти у 90% пациентов к концу наблюдения была нормальная или почти нормальная безболезненная функция плеча. Причём 64% достигали этого уровня уже к 12-му месяцу течения заболевания. А в группе интенсивной физиотерапии тот же результат через 24 месяца получили только 63%. Вывод авторов однозначен: контролируемое мягкое этапное восстановление даёт лучшие результаты, чем интенсивная физиотерапия и постоянные растяжки.
Отсюда следует главная ошибка в лечении замороженного плеча. Пытаясь быстрее размять плечо и увеличить его подвижность часто применяются жёсткие пассивные растяжки, мощные физиопроцедуры направленные вроде бы на борьбу со спаечным процессом, но прямо в фазу активного воспаления. Замороженное плечо на эту стратегию отвечает не улучшением, а усилением воспаления и удлинением болевой фазы. Работает противоположное: успокоение воспаления, движение в пределах безболезненного окна и работа с мышцами, а не с капсулой напрямую.
Правильное лечение: какой подход мы применяем в клиниках
Собирая всё вышесказанное, мы получаем достаточно чёткую картину того, какой подход к лечению замороженного плеча обоснован и на практике дает хорошие результаты.
1) Дифференциальный диагноз. Сначала нужно определиться с диагнозом и установить, что это точно замороженное плечо. Замороженное плечо клинически очень похоже на травму вращательной манжеты. Отсюда — трудность их различить. Ключевое клиническое правило: повреждения вращательной манжеты ограничивают прежде всего активные движения, а замороженное плечо — и активные, и пассивные. Это первое, что должен проверить врач. Для этого проводятся клинические тесты на активные и пассивные движения в трех плоскостях, пальпация клювовидного отростка в сравнении с большим бугорком и акромиально-ключичным суставом. И второе: замороженное плечо идет через три фазы - боль, замораживание и размораживание, а травма манжеты не имеет этих стадий - дефект движения приобретается одномоментно.
2) Инструментальная диагностика. Для подтверждения диагноза в сложных случаях выполняется УЗИ клювовидно-плечевой связки — при замороженном плече ее толщина превышает 3 мм. УЗИ также хорошо видит и изменения ротаторного интервала характерные для замороженного плеча, а вот МРТ не входит в стандарт, так как утолщение капсулы практически невозможно уловить.
3) Определение фазы заболевания — болевая, замораживание или оттаивания, и подбор лечения под текущую фазу. В болевой фазе задача номер один — успокоить воспаление и вернуть пациенту сон. Здесь работают наружные противовоспалительные средства на ночь, при необходимости — прицельная блокада под ультразвуковым контролем, но не более трех процедур с интервалом в месяц. Кортикостероиды действительно обеспечивают быстрое краткосрочное облегчение боли, особенно в первые шесть недель, но их точно не стоит использовать во второй и третьей фазе болезни, когда плечо начинает уже восстанавливать подвижность - стероиды тормозят восстановление. Также показан короткий курс электротерапии и лазер. Мы не используем ультразвуковую терапию, ионофорез и фонофорез как рутинные процедуры — по имеющимся данным они снижают вероятность благоприятного исхода.
Если у вас нарастающая боль в плече или появилось ограничение в подвижности
4) Мануальная терапия при замороженном плече. Как мы уже говорили, грубый массаж и жесткая разработка сустава противопоказаны. Мануальная работа у нас — это не "разбитие спаек", а мягкая мобилизация плечевого сустава в пределах безболезненного окна. Работа с дельтовидной мышцей, бицепсом, широчайшей, трицепсом, лопаточной и подлопаточной областью, грудной мускулатурой. Отдельные приемы на восстановление наружной и внутренней ротации в положении лежа на боку и на спине по технике Спенсера с фиксацией акромиона, тракцией, компрессией и мягкими циркумдукциями. Постизометрическая релаксация в приведении и в наружной ротации. Электростимуляция мышц для борьбы с артрогенной ингибицией. При необходимости — виброперкуссия околосуставных тканей, которая при замороженном плече вполне оправдана.
5) Применение трастовых техник. Также используются трастовые техники, выполняемые не непосредственно на плечевом суставе, а на смежных двигательных сегментах. Такой подход направлен на изменение подвижности соседних структур, участвующих в кинематической цепи верхней конечности, что потенциально может способствовать увеличению доступного диапазона движений в плечевом суставе. После выполнения техники целесообразно проводить повторную оценку активной и пассивной амплитуды, чтобы определить клинический эффект воздействия. При этом трастовые техники не следует рассматривать как способ механического «разрыва спаек» или непосредственного устранения капсулярного фиброза.
6) Применение физиотерапии. Когда плечо уже избавилось от боли допустимо применение УВТ и ФУВТ мышц и капсулы в разных положениях - так контрактура проходит гораздо быстрее. В этой статье были приведены примеры, когда с ней мы справились за 1,5 мес активной работы.
В качестве дополнительного метода в отдельных случаях может использоваться TECAR-терапия. Её применение мы рассматриваем не как воздействие непосредственно на капсулу с целью «разбить» фиброз, а как вспомогательный инструмент для работы с окружающими мягкими тканями и субъективной скованностью. В зависимости от параметров и клинической задачи TECAR может применяться до мануальной работы или активных упражнений, чтобы улучшить переносимость последующей нагрузки. При этом выбор режима и необходимость применения метода должны определяться фазой заболевания, выраженностью боли и индивидуальной реакцией пациента, а не использоваться рутинно у каждого пациента с замороженным плечом.
7) Активная реабилитация. Обучение пациента домашней программе упражнений, разработанный специалистами Harvard Health (Гарвардская школа общественного здоровья). Этот комплекс включает мягкие движения для постепенного восстановления подвижности плеча. Пациент может выполнять упражнения самостоятельно дома, но обучение выполнению упражнений лучше пройти под присмотром специалиста, так как пациенты либо не догружают свои мышцы из-за страха усиления боли, либо перегружают, так как хотят быстрее избавиться от проблемы.
Консервативное лечение заболеваний суставов в клинике доктора Епифанова
Нужна ли операция?
Хирургия при замороженном плече рассматривается только при неудаче консервативного лечения и с полным информированием о рисках. Есть метод хирургического лечения замороженного плеча, когда под наркозом в плечевой сустав вводят большое количество жидкости и растягивают капсулу. Сначала этот метод считался безопасным и достаточно передовым, но в рандомизированном контролируемом исследовании Бухбиндера его сравнили с плацебо и выяснили что через 6 недель после такой операции никакой разницы у пациентов пролеченных таким методом и не пролеченных не было.
Еще более рискованная процедура - разработка сустава под наркозом - называется редрессация. Описан целый список осложнений после нее — переломы плечевой кости, вывихи плечевого сустава, разрывы сухожилий манжеты, переломы лопатки, травмы нервного плечевого сплетения, разрывы губы сустава. Из самых безопасных хирургических методов можно выделить артроскопию плеча - дает достаточно быстрый результат при тяжелых вариантах течения.
Честный прогноз
Заболевание это длительное, у 40% пациентов без лечения дискомфорт сохраняется три-четыре года, у 15% остается стойкий дефект. Если замороженное плечо развилось после травмы, восстановление будет идти еще медленнее. При этом при разумном подходе большинство пациентов возвращаются к нормальной или почти нормальной функции за 4-5 месяцев. Лучшие результаты, которых мы достигали в клинике - 1,5 месяца. Наша задача — не форсировать процесс, а провести пациента через все три фазы с минимумом потерь: сохранить сон, снять боль, удержать мобильность и вернуть силу мышц. Цель лечения - не восстановить абстрактные 180° подъёма руки, а вернуть пациенту необходимые для его жизни функции: одевание, уход за собой, работу, занятия спортом и возможность использовать руку над головой.
Ссылки на исследования
- Исследование о нейрогенной контрактуре - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29986193/
- Исследование с участием 2300 человек, посвященное лечению адгезивного капсулита - https://academic.oup.com/ptj/article/89/5/419/2737582?login=false
- Исследование: 77 пациентов с идиопатическим замороженным плечом наблюдали в течение 24 месяцев после начала лечения - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15383804/
- Рандомизированное контролируемое исследовании Бухбиндера - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.22892
Записаться на прием
Как уменьшить грыжу без операции и избавится от боли в спине?
Расскажем о лечении и запишем на консультацию к специалисту
