Стеноз позвоночного канала: почему становится трудно ходить и что с этим можно сделать

Коротко о главном

С поясницей почти всегда всё сложно: непонятные диагнозы, десяток подходов к лечению, путаное ЛФК. Но есть одно состояние, которое понятно почти на сто процентов. Это стеноз — сужение канала, в котором лежат нервные корешки.

Четыре факта о стенозе:

1. Стеноз почти всегда узнается по одному признаку — по ходьбе. Идёте немного, начинает тянуть в пояснице, хочется согнуть спину и у многих пациентов начинается боль в ноге, приходится сесть или наклониться вперёд, отдохнули — пошли дальше. От лавки до лавки.

1. Стенозов два - жесткий, обусловленный костными возрастными разрастаниями и мягкий - из за грыж и связок, и лечатся они совершенно по-разному: острый, который возник вместе с грыжей, и возрастной, который подкрадывается годами.

“Мягкий” стеноз из-за грыжи

“Жесткий” стеноз, вызванный спондилолистезом - смещением позвонка

Стеноз, вызванный костными разрастаниями

Катастрофы обычно не происходит. В наблюдениях за людьми, которые со стенозом не оперировались, у большинства через 3–4 года боль оставалась такой же или становилась легче, а тяжёлое ухудшение случалось примерно у одного из семи. Спешить и паниковать не нужно. Время точно есть. Стеноз не острая ситуация, а хроническая проблема.

Но одна вещь сама по себе не улучшается — это ходьба. Именно поэтому мы измеряем не «сколько болит», а сколько метров вы проходите. Дистанция ходьбы — это градусник стеноза. Измерять удобно остановками - это примерно 800м. Благоприятный стеноз тот, при котором вы хотя бы одну остановку можете идти без боли.

И самая важная новость, с которой я обычно начинаю разговор: стеноз — самое благоприятное из тяжёлых состояний позвоночника. Его симптомы можно заметно облегчить без операции, а если дело дошло до операции — она решает проблему полностью, и человек становится здоров. Ни одна другая хроническая боль в спине не поддается лечению так хорошо.

У вас стеноз позвоночного канала, вы не можете ходить без боли?

Запишитесь на консультацию к неврологу, чтобы определить нужна вам операция или есть возможность консервативного лечения

Записаться

«Мама не может дойти до магазина»: как стеноз выглядит со стороны

Очень часто ко мне обращаются не сами пациенты, а их дети. И описывают всегда примерно одно и то же:

• раньше ходила спокойно, теперь через двести метров садится на любую лавочку;
• идет согнувшись или перекосившись на одну сторону;
• в магазине опирается на тележку — и с тележкой может ходить долго;
• останавливается «поправить обувь» — просто нужен предлог, чтобы присесть;
• по лестнице вниз спускаться также тяжело как и наверх;
• жалуется не столько на боль, сколько на то, что ноги «не идут», «деревенеют», «подводят».

Если это узнаваемая картина, то скорее всего, речь именно о стенозе. И это тот случай, когда есть что предложить.
Отдельно скажу для тех, кто читает это про родителей. Возрастные пациенты часто отказываются от обследования по двум причинам: «врачи только деньги выкачивают» и «всё равно скажут, что это возраст». Поэтому мы строим приём иначе: подробно объясняем на снимках и на модели позвоночника, что именно происходит, показываем, от чего зависит результат, и честно говорим, что нужно, а что — лишнее. На приёме можно присутствовать вместе со своими родителями.

Что такое стеноз простыми словами

С возрастом связки позвоночника утолщаются, сжимая канал сзади, образование остеофитов (костных шпор) также влияет на развитие стеноза

Внутри позвоночника есть канал — как труба. В ней лежат нервные корешки, которые идут к ногам. Вокруг них должно быть свободное пространство и жидкость, в которой они плавают. Стеноз — это когда труба изнутри засорилась. Воды проходит меньше, чем должно. Стенки канала утолщаются, связка сзади разрастается и сминается внутрь, суставы позвоночника увеличиваются, позвонок может немного сместиться — и места корешкам совсем не остаётся.

Дальше происходит вещь, из которой вытекают все симптомы. Корешки питаются мелкими сосудами. В тесном канале эти сосуды пережимаются, кровь плохо оттекает, возникает венозный застой. Пока вы сидите, корешкам нужно мало кислорода, и вы не чувствуете дискомфорта. Как только вы пошли, потребность в кислороде выросла, а доставить его некуда — и нога начинает тянуть, гудеть, слабеть.

Отсюда же вытекает и главная особенность стеноза: это болезнь позы. Согнулись — канал раскрылся, стало легче. Выпрямились — канал сузился, стало хуже. Разница в площади канала между наклоном вперед и разгибанием доходит до 20% — это очень много, когда запаса и так нет.

Именно поэтому:

• с тележкой в магазине человек ходит, а без неё — нет;
• сидеть можно сколько угодно, а стоять тяжело;
• идти в горку иногда даже легче, чем по ровному асфальту — подъем заставляет наклониться вперёд;
• на велосипеде можно ехать долго, хотя пройти те же метры невозможно.

Бывшие спортсмены, уже пожилые люди, со стенозом действительно приезжают к нам на консультацию на велосипеде и легко залезают на кушетку или наклоняются — и при этом не могут пройти по коридору.

Стеноз - это два принципиально разных состояния

Это, пожалуй, самое важное различие во всей теме, потому что от него зависит вся тактика.

Первый — острый стеноз от грыжи.
Грыжа диска вышла в канал и заняла место. Проснулся — а у тебя уже стеноз. Возникает сразу с проблемы в ноге. Лечится это не как стеноз, а как острая грыжа: по обычному протоколу, с расчётом на то, что грыжа со временем уменьшается в размере (происходит резорбция грыжи диска), а канал снова станет свободным. Так бывает очень часто.

Стеноз, обусловленный грыжей межпозвонкового диска

Второй — возрастной стеноз.
Канал сужается постепенно, за месяцы и годы, из-за изменений в суставах, связках и дисках. Диагноз чаще всего начинают ставить после 48 лет. Такой стеноз сначала месяцами проявляется болью в самой спине и только потом «спускается» в ногу. И он, в отличие от грыжи, сам не рассосется — это не тот процесс.

Стеноз, вызванный возрастными изменениями в позвоночнике

Ещё один вариант — врожденно узкий канал.
Тут запаса мало с самого начала, поэтому симптомы могут появиться раньше - и в 40–45 лет, ведь даже небольшая грыжа у такого человека даёт яркую картину.

И отдельная, самая непростая группа — стеноз после операций на позвоночнике. После вмешательства формируется рубцовая ткань, мышцы-стабилизаторы слабеют, добавляется страх движения. Мы такими случаями занимаемся, но говорим сразу: здесь нужно больше времени и больше терпения.

Если вы обнаружили по описаниям у себя признаки стеноза

Запишитесь на консультацию к неврологу с выполненным МРТ, чтобы определить возможность и тактику консервативного лечения

ЗАПИСАТЬСЯ

Главный признак: стеноз всегда мешает ходить

Здесь я буду категоричен, потому что это экономит людям месяцы поисков.

Серьёзный стеноз всегда нарушает ходьбу. Вы идёте, согнувшись или искривляя спину в сторону, тянет ногу или обе, нужны паузы. Ни одна другая проблема поясницы так себя не проявляет.

И обратное тоже верно. Мне часто пишут: «У меня в заключении стеноз, но я прекрасно хожу, что делать?» Послушайте: у вас нет стеноза. Есть запись в описании МРТ — а стеноза, как болезни нет. Это огромная разница, и об этом отдельный раздел ниже.

Что еще характерно:

• симптомы как правило сильнее в одной ноге;
• в ноге беспокоит сильнее, чем в самой спине;
• плохо от ходьбы и от стояния, хорошо — сидя и в наклоне вперед;
• появляется шаткость, «пьяная» походка, человек начинает ставить ноги шире, а шаги становятся короче — это признак, очень характерный именно для стеноза;
• в покое и на обычном осмотре лёжа может не быть вообще ничего.

Последний пункт — ловушка. Классический неврологический осмотр в положении лежа при стенозе часто абсолютно нормальный: рефлексы есть, сила есть, ногу человек поднимает до 90 градусов легко. Из этого врачи часто делают вывод, что «ничего страшного», и отправляют домой. Поэтому осматривать стеноз нужно стоя и в движении — с провокационными тестами, а не только на кушетке.

Ещё одно наблюдение, которое я всегда проговариваю. Пациента со стенозом больше беспокоит не боль, а потеря функции. «Я не могу дойти», «я не могу постоять в очереди», «я не могу гулять с внуком». Это важно понимать, потому что и лечение мы оцениваем по функции, а не только по баллам боли.

Чем стеноз отличается от сосудистых проблем в ногах

Это самая частая путаница после 60 лет, и различить их можно почти на словах. При сосудистой проблеме боль тоже появляется при ходьбе — но ведёт себя иначе.

Проверка пульса на ногах и измерение давления на голени — обязательная часть приёма при жалобах на ноги после 60 лет. Причём нередко у человека есть и то, и другое одновременно — и тогда задача врача определить, что даёт основную картину. Лечить «наугад» одно из двух — верный способ потратить время.

Отличать стеноз приходится ещё и от грыжи (там боль обычно в одной ноге и не так связана с ходьбой), от диабетической полинейропатии (симметричное онемение «как в носках», часто ночью, от позы не зависит), от артроза тазобедренного сустава (болит пах, ограничен поворот бедра) и от последствий компрессионного перелома на фоне остеопороза.

Почему канал сужается

Одной причины не бывает — обычно складываются несколько.

• Разросшаяся связка сзади канала (желтая связка). В норме её толщина 4–5 мм (тут лучше сравнивать со здоровым уровнем выше или ниже), при стенозе доходит до 8–9 мм с каждой стороны. У пожилых это самая частая причина сдавления. И вот здесь есть очень важная деталь, о которой ниже: связка может быть не просто толстой, а отечной — а отек снимается.

• Изменения суставов позвоночника. Сустав увеличивается, по краям вырастают костные шипы, иногда образуется киста, которая давит на корешок сбоку.

• Смещение позвонка. Целый сегмент съезжает и сужает канал сразу и по центру, и по бокам.

• Грыжа или потеря высоты диска. Диск «садится», отверстие для корешка становится ниже.

• Врожденная узость канала. Изначально мало запаса пространства.

Важно: сужение бывает не только по центру канала, но и в боковом кармане, и в отверстии, через которое корешок выходит. На снимке боковое сужение выглядит менее драматично, чем центральное, а болит нередко сильнее и хуже отвечает на лечение. Это одна из тех вещей, которые легко пропустить, если читать только описание, не глядя на сам снимок.

МРТ: что там смотреть и почему одного снимка мало

Чтобы снять тревогу по поводу стеноза, нужно обратиться к статистике. Сужение канала на снимках — это находка, которая с возрастом есть почти у всех. В крупном популяционном исследовании в возрасте 60–69 лет выраженное сужение канала обнаружили примерно у каждого пятого человека, а умеренное — почти у половины. При этом большинство этих людей не имеют никаких симптомов и живут, ничего не зная о своём канале.

А теперь другая цифра для сравнения: болезнью, то есть симптомным стенозом, страдает около 11% людей в общей популяции, и их число с возрастом постепенно растет — примерно 5% в возрасте 50–59 лет и около 11% после 70.

Вывод простой: не пугайтесь диагнозу “стеноз” в заключении МРТ, очень часто он никак себя не проявляет. Стеноз ставится только тогда, когда картинка и жалобы совпадают. И в описании МРТ он, к сожалению, легко теряется между другими, менее важными словами — гемангиома, спондилёз, протрузия, снижение высоты диска, узлы Шморля. Так уж вышло, что слова на «-ома» притягивают внимание сильнее, чем скромное «стеноз».

Что имеет смысл спросить у врача про свой снимок:

• на каком уровне (или уровнях) сужение и какого оно типа — центральное, боковое, в отверстии;
• насколько сужен канал в самом узком месте в цифрах;
• есть ли признаки отека жёлтой связки — это принципиально важно, об этом ниже;
• есть ли смещение позвонка и есть ли нестабильность;
• в каком состоянии мышцы спины — не заместились ли они жиром.

И ещё одна вещь, которую я повторяю каждому пациенту. МРТ — это фотография вашего позвоночника лёжа. А болит у вас стоя и при ходьбе. Стеноз — динамическое сдавление: согнулись — сужения почти нет, выпрямились — оно выраженное. Поэтому снимок обязательно сопоставляется с осмотром стоя и в движении. Иногда добавляем рентген в сгибании и разгибании, чтобы увидеть скрытое смещение позвонка, которое лёжа не видно.

Отдельно скажу про то, с чем сталкиваюсь всё чаще: человек загружает заключение МРТ в искусственный интеллект и получает объяснение, что у него и как это лечить. Проблема в том, что если посмотреть сам снимок глазами врача, описанного диагноза там часто просто нет. А лечение человек получает под болезнь, которой у него никогда и не было.

Если у вас в заключении МРТ указан “стеноз”

Обратитесь за консультацией к неврологу, вам проведут осмотр и тестирование, чтобы определить клиническую картину и подобрать соответствующее лечение

ЗАПИСАТЬСЯ

Что будет, если ничего не делать: честные цифры

Это первый вопрос, который задают почти все. И здесь есть хорошие данные, которые успокаивают и одновременно объясняют, зачем всё-таки что-то делать.

Людей со стенозом, которые не оперировались, наблюдали в нескольких исследованиях:

• Наблюдение около 4 лет. У 70% пациентов симптомы остались без изменений, у 15% стало лучше, у 15% хуже. Вывод авторов: делать операцию «на опережение», профилактически, не оправдано.
• Наблюдение чуть больше 3 лет, средний возраст 70 лет. Боль в ноге не ухудшилась у 87% людей, боль в спине — у 90%. Более того, у трети боль сама стала чуть меньше. А вот ходьба сама не улучшилась ни у кого в среднем — доля людей, проходящих меньше 500 метров, за эти годы не изменилась.
• Наблюдение около 10 лет. Заметно ухудшилось состояние у 19% пациентов. Остальные сохранили способность ходить, без развития слабости в ногах и без нарушений мочеиспускания.

Что из этого следует практически.
Первое: срочности нет. Стеноз, за редким исключением (см. раздел про тревожные признаки), — не та ситуация, где нужно бежать оперироваться на этой неделе. У вас есть время спокойно разобраться и попробовать консервативный путь.

Второе: но и ждать чуда не стоит. Боль может утихнуть сама. Ходьба сама не вернётся. Если для вас важно ходить — а после 60 это, по сути, вопрос самостоятельности, — то ждать «а вдруг само» означает потерять дистанцию ходьбы и мышцы, которые обеспечивают ходьбу.

Поэтому я всегда прошу пациента запомнить расстояние на которое он ходит сейчас до появления боли. Сколько метров вы проходите без остановки сейчас? Это число — ваш градусник. Растёт — лечение работает. Падает — надо менять тактику.

Как мы лечим стеноз без операции

Сразу честно: таблетками стеноз не лечится. Обезболивающие при нейрогенной хромоте назначают очень широко, но убедительно доказать, что какое-то лекарство лечит именно эту боль, в исследованиях так и не удалось. Лекарства — это поддержка на время обострения, не более.
Поэтому «полежать в ванне с диклофенаком», гвоздестояние, магний, компрессы и магниты — вам можно всё, и вреда от этого не будет. Но и канал от этого шире не станет. Работает другое.

1. Найти обратимую часть проблемы

Это самое важное и самое недооцененное. Стеноз бывает разный по содержанию:

• если канал сужен в основном отечной желтой связкой или другими мягкими структурами — это обратимая ситуация. Отек можно снять, связка «сдувается», канал реально расширяется;
• если канал сужен костными разрастаниями — это структурно необратимо. Облегчение будет, но анатомия не изменится.

Понять, какой у вас вариант, можно по снимку — признаки отека связки на МРТ видны. Именно поэтому я так настаиваю, что снимок надо смотреть глазами клинициста, а не читать только описание.

Если обратимая часть есть, работает точечная противовоспалительная инъекция в эпидуральное пространство под навигацией УЗИ или КТ. По данным обзоров, она даёт улучшение примерно у половины пациентов на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Ограничение — не больше 3–4 таких процедур в год.

Приведу свой случай, чтобы это не звучало абстрактно. Пациентка 62 лет: боль в пояснице с отдачей в обе ноги, проходила без остановки около 80 метров, легче становилось сидя и в наклоне. На МРТ — сужение на уровне L4–L5, основной вклад давала желтая связка толщиной 7 мм с признаками отека. От операции она отказалась. Сделали блокаду под УЗ-навигацией. Через две недели дистанция выросла до 300 метров, боль снизилась с 7 до 3 баллов. Через шесть недель на контрольном снимке толщина связки была уже 4 мм, а просвет канала увеличился почти вдвое. Параллельно она занималась на велотренажере и делала упражнения.

Это не значит, что так будет у всех. Это значит, что прежде чем говорить «поможет только операция», нужно посмотреть, нет ли у вас обратимого компонента.

Консервативное лечение стеноза позвоночника в клинике доктора Епифанова

Записаться

2. Велотренажер — лучший друг пациента со стенозом

Если из всей статьи вы запомните один практический совет, пусть будет этот.
В флексионной (согнутой) позе на велосипеде — особенно на тренажёре с наклонной спинкой — позвоночник согнут, канал открыт, корешки не сдавлены. Человек, который не может пройти и трёх минут, крутит педали 30–60 минут без единого симптома. Это единственный вид кардио, который дает пациенту с тяжелым стенозом полноценную аэробную нагрузку.

А дальше запускается очень полезная цепочка: растет выносливость, укрепляются мышцы бедер и ягодиц, улучшается кровоснабжение корешков, снижается вес — и дистанция ходьбы тоже начинает расти.

Как начинать: 5–10 минут три раза в неделю, постепенно доводя до 30–45 минут. Интенсивность такая, чтобы “удобно было разговаривать, но точно не петь” (такие примеры с юмором легче воспринимаются пациентами). Обязательно с наклонной спинкой или с наклоном вперёд — не с прямой посадкой.

3. Упражнения — только в правильном направлении

Логика простая: всё, что сгибает поясницу, канал открывает; а всё, что её разгибает, канал закрывает. Поэтому программа при стенозе строится вокруг сгибания и вокруг устойчивости корпуса — без прогибов назад.

Базовый минимум, который мы даём почти всем:

• подтягивание колена к груди лежа на спине — по одному, потом оба, по 15–20 секунд;
• наклоны согнутых коленей в стороны лежа (гимнастика “крокодил” 3-4 минуты утром);

• «кошка» на четвереньках, с акцентом на округление спины;
• три упражнения на устойчивость корпуса: короткий подъем головы и плеч с руками под поясницей, боковая планка с колен, «собака–птица» на четвереньках. Каждое — по 8–10 секунд удержания, не дольше. Цель — выносливость, а не сила;
• обязательно растяжка сгибателей бедра и передней поверхности бедра: если они укорочены, поясница уходит в прогиб, а прогиб — это как раз то, что нам не нужно;

• сила ног: приседания на стул, ягодичный мост в малой амплитуде.
• Жим Паллофа (антиротационный жим)

• Скалолаз с минирезинкой

Три раза в неделю, с днём отдыха. Это не самые лучшие упражнения для боли в спине. Это самые точные упражнения при стенозе.

4. Что помогает дополнительно

Физиотерапия, массаж (но не в положении разгибания и с акцентом на ягодичные мышцы, таз и заднюю поверхность бедра, где часто прячутся болезненные точки), обучение — как ходить, как стоять, как организовать быт. Плавание брассом и на спине, аквааэробика, ходьба по дорожке с наклоном вверх. Ходьба с тележкой или с ходунками — не как признак капитуляции перед стенозом, а как рабочий инструмент: с опорой человек проходит в разы больше и сохраняет мышцы.

Чего при стенозе делать не надо

• Бег и прыжки.
• Ходьба с рюкзаком за плечами — она уводит поясницу в прогиб.
• Йога с сильными прогибами назад: кобра, мостик, верблюд.
• Плавание на животе.
• Становая тяга, жимы стоя над головой.
• «Разработать» спину, разгибаясь через боль. При стенозе это ровно то движение, которое сужает канал.

Мышцы: почему нельзя лишать себя активности

Есть замкнутый круг, из которого рождается большинство запущенных случаев.
Человек не может пройти 200 метров — значит, начинает двигаться меньше. Меньше движения — теряется мышечная масса. Меньше массы — хуже устойчивость и функция, и дистанция ходьбы падает ещё сильнее. Круг замкнулся.

При стенозе первыми страдают глубокие мышцы-стабилизаторы вдоль позвоночника — они начинают замещаться жиром, и на МРТ это хорошо видно. Дальше подключаются мышцы бедра и голени. Причём чем больше уровней позвоночника вовлечено, тем выраженнее потеря мышц.

Поэтому реабилитация при стенозе нужна не только для уменьшения боли, но и для активного сохранения мышц. Мы измеряем окружность бедра и голени с двух сторон, при возможности смотрим мышцу бедра на УЗИ и повторяем те же измерения через 3, 6 и 12 месяцев. Увеличение окружности больше 2 см - уже значимый результат.

Интересное наблюдение из практики: активные пожилые пациенты со «страшной» картинкой на МРТ нередко чувствуют себя лучше, чем малоподвижные с точно такой же картинкой. Организм умеет компенсировать. Но только если ему дают возможность.

Когда операция действительно нужна

Стеноз — самое частое показание к операции на позвоночнике у людей старше 60 лет, потому что здесь операция реально работает.

Плановая операция обсуждается, когда:

• консервативное лечение в течение 3–6 месяцев не дает значимого улучшения;
• дистанция ходьбы меньше 100 метров и не растёт;
• нарастает слабость в ногах или нарушается чувствительность;
• ограничения, которые накладывает стеноз, для вас неприемлемы.

Здесь я скажу то, что говорю мы говорим на приёме. Не тяните до состояния, когда вы ходите только по квартире. Если дистанция ходьбы устойчиво сократилась примерно до 200 м и продолжает падать, это уже повод спокойно, планово обсудить операцию с нейрохирургом, а не ждать, пока останется 30 метров. Разница огромная: человек, который приходит к операции с сохраненными мышцами и нормальным весом, восстанавливается быстрее и лучше. Человек, который два года просидел дома, восстанавливается долго и хуже.

У операции есть свои риски и осложнения (5-10%), у консервативного лечения их нет, кроме упущенного времени, если взялись за лечение слишком запущенного случая. Поэтому решение всегда индивидуальное, и принимается оно не по картинке МРТ, а по тому, как вы живете: сколько проходите, что не можете делать и насколько вас это ограничивает.

И важный момент про многоуровневый стеноз. Когда сужение видно на трех-четырех уровнях, снимки МРТ выглядят страшно. Но лечить нужно не картинку, а тот уровень, который на самом деле дает симптомы. Его определение — отдельная и не самая простая работа, в которой ошибаются в том числе хирурги. Клиническая расстановка приоритетов позволяет обойтись меньшим вмешательством вместо широкой операции на всём поясничном отделе.

Тревожные признаки: когда обращаться срочно

Их немного, но их надо знать наизусть. Если появилось что-то из этого списка — не ждём, обращаемся в течение суток-двух:

• задержка или недержание мочи;
• онемение в области, на которой вы сидите, и в промежности — «как будто сижу на седле»;
• быстро нарастающая слабость в ноге(ах), невозможность встать на носки или на пятки;
• полная потеря чувствительности на отдельной полоске кожи ноги;
• боли ночью, в покое, необъяснимая потеря веса, повышенная температура;
• если в прошлом было онкологическое заболевание.

Это касается и близких: если у мамы или папы вдруг возникли проблемы с мочеиспусканием или резко ослабли ноги — не переносите визит к врачу на следующий месяц.

При нарастании неврологической симптоматики на фоне стеноза

Онемение, резкая слабость, проблемы с мочеиспусканием - признак того что требуется срочная консультация невролога

ЗАПИСАТЬСЯ

Немного неожиданное: у немецких овчарок бывает то же самое

Расскажу это, потому что оно хорошо создает зрительный образ настоящего стеноза, с которым обращаются многие пожилые пациенты. У крупных собак, прежде всего у немецких овчарок, есть точно такое же состояние — возрастное сужение канала в пояснично-крестцовом отделе. Механизм тот же: изменения диска, разросшаяся связка и суставы, небольшое смещение. И симптомы узнаваемые: не хочет прыгать, тяжело подниматься по лестнице, скованность после отдыха, «слабеют задние лапы». Лечат, кстати, в том числе теми же противовоспалительными инъекциями, и это работает.
Зачем я это рассказываю. Люди часто приходят с мыслью, что «это я себя запустил», «это меня наказало за штангу» или «это просто норма для моего возраста». Нет. Это универсальная биология позвоночника — та же и у нас, и у собак. Вины здесь нет ничьей. Есть процесс, и с ним можно работать.

Частые вопросы

У меня в заключении МРТ написано «стеноз», но я хорошо хожу. Это опасно? Скорее всего, у вас нет стеноза как болезни, а есть находка на снимке. Сужение канала на снимках с возрастом есть у очень многих: в 60–69 лет выраженное сужение обнаруживают примерно у каждого пятого, и большинство этих людей не имеют симптомов. Стеноз диагностируют только когда картинка и жалобы совпадают, а главный симптом — нарушение ходьбы. Лечить в этом случае нечего.

Может ли стеноз рассосаться сам? Если это стеноз от грыжи — да, вместе с рассасыванием грыжи канал освобождается. Если возрастной — сама кость и разросшийся сустав не уменьшатся. Но у части людей есть обратимая составляющая — отёк жёлтой связки, и вот ее убрать можно, иногда с очень хорошим и длительным результатом.

Что будет, если я не буду оперироваться? В наблюдениях за неоперированными пациентами через 3–4 года у 70% симптомы были без изменений, у 15% лучше, у 15% хуже; при наблюдении около 10 лет заметно ухудшились 19%. То есть не обязательно ваша проблема со стенозом окажется катастрофической. Но важная деталь: боль может утихнуть сама, а вот ходьба сама не восстанавливается. Если вам важно ходить, работать над этим нужно. Кроме того, длительная невозможность ходить сопровождается тотальной слабостью мышц ног, что замыкает патологический круг проблем.

Мне сказали, что «поможет только операция». Стоит ли пробовать что-то ещё? Стоит, но при условии, что у вас нет тревожных признаков и нарастающей слабости, а лечение будет не «попить таблетки», а полноценным: разбор снимка, поиск обратимого компонента, при показаниях точечная инъекция, велотренажёр, физиотерапия, программа упражнений и контроль дистанции. Если через 3 месяца регулярной работы дистанция не растет, тогда мы сами отправляем к нейрохирургу.

Сколько метров надо проходить, чтобы понять, что пора на операцию?
Формальное показание — меньше 100 метров без роста этой дистанции на фоне лечения. Но я советую обсуждать операцию раньше: когда дистанция устойчиво сократилась примерно до километра и продолжает падать. Оперироваться с сохранёнными мышцами гораздо выгоднее, чем после двух лет сидения дома.

Почему мне легче идти в горку, чем по ровной дороге? Потому что подъём заставляет вас наклониться вперёд, а в наклоне канал раскрывается. По той же причине помогает магазинная тележка и велосипед. Кстати, симптом тележки придумали не врачи — его описали сами пациенты.

Можно ли делать массаж при стенозе? Массаж не лечит стеноз, но заметно облегчает симптомы, если есть мышечный компонент. Важно избегать положений разгибания и работать прежде всего с ягодичными мышцами, тазом и задней поверхностью бедра. После операции область рубца не трогаем первые 6–8 недель. Также важно не массировать саму больную спину - если возникнет реактивный отек после массажа, то симптомы боли могут резко нарасти.

Помогут ли хондропротекторы, витамины, магний? Вреда не будет, но на сужение канала они не влияют. Витамины группы B имеют смысл, если параллельно есть полинейропатия. Основную работу делают инъекция с противовоспалительным препаратом при обратимом компоненте, велотренажёр и упражнения.

А если у меня после операции на позвоночнике снова то же самое? Это отдельная, более сложная ситуация: добавляются рубцовые изменения и ослабление мышц. Мы такими случаями занимаемся, но говорим честно — здесь нужно больше времени, а начинать надо с полного повторного разбора, а не с продолжения старого лечения.

Что делать, если у мамы или папы «отказывают ноги» при ходьбе? Организуйте плановую консультацию, желательно со свежим МРТ поясничного отдела. Если появились нарушения мочеиспускания, резкая слабость в ногах или онемение в области, на которой сидят — обращайтесь срочно, не откладывая. Возрастным пациентам особенно важно спокойное объяснение без терминов и уверенность, что им не назначат лишнего. На приёме можно присутствовать вместе.

Что делать дальше

Если при ходьбе тянет ноги и приходится останавливаться — запишитесь на консультацию и, если возможно, сделайте МРТ поясничного отдела до приема. Мы не лечим вслепую. Если в заключении написано «стеноз», а ходите вы нормально — тревожиться не нужно. Достаточно одной консультации, чтобы это подтвердить и закрыть вопрос.

Если вам уже предложили операцию — это повод получить второе мнение с полным разбором снимков и осмотром в движении. У части пациентов есть обратимая составляющая, и с ней можно работать без операции.

Если вы уже ходите «от лавки до лавки» и дистанция сокращается — не тяните. Именно сейчас можно либо реально увеличить дистанцию ходьбы с помощью консервативного лечения, либо спокойно и планово подготовиться к операции, пока вы еще в хорошей форме.

Если появились нарушения мочеиспускания, седловидное онемение или быстро нарастающая слабость в ногах — обращайтесь срочно.

И измерьте сегодня свою дистанцию. Просто выйдите и посчитайте, сколько метров вы проходите без остановки. Также измеряйте окружность голеней и бедер. С этих чисел начинается любое осмысленное лечение стеноза.

Консультация невролога при стенозе позвоночного канала

А также при острой или хронической боли в спине

Записаться

Об авторе

Антон Епифанов — врач-невролог, вертебролог, автор цикла лекций по лечению боли в спине для врачей. Владелец сети клиник «Клиники доктора Епифанова», в которых опытные неврологи проводят лечение пациентов со стенозом позвоночного канала, в том числе возрастных пациентов и пациентов после операций на позвоночнике, с контролем дистанции ходьбы, состояния мышц и динамики по МРТ.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика лечения определяется индивидуально после осмотра и оценки снимков.

Источники

1. Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. 2009;9(7):545–550. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19398386/
2. Jensen RK, Jensen TS, Koes B, Hartvigsen J. Prevalence of lumbar spinal stenosis in general and clinical populations: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2020;29(9):2143–2163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32095908/
3. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016;352:h6234. https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234
4. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA. 2022;327(17):1688–1699.
5. Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 1992;(279):82–86. https://journals.lww.com/clinorthop/abstract/1992/06000/the\_natural\_course\_of\_lumbar\_spinal\_stenosis.10.aspx
6. Wessberg P, Frennered K. Central lumbar spinal stenosis: natural history of non-surgical patients. Eur Spine J. 2017;26(10):2536–2542. https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-017-5075-x
7. Ng SYL, Wong JSH, Wang G, et al. Mid- to long-term natural history of degenerative lumbar spinal stenosis and predictors for clinical deterioration. J Neurosurg Spine. 2025;43(6):641–650. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40939213/
8. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD010264. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010264.pub2/full
9. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358(8):794–810.
10. Munakomi S, Foris LA, Varacallo MA. Spinal Stenosis and Neurogenic Claudication. StatPearls, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430872/
11. Lumbar Spinal Stenosis: Diagnosis and Management. American Family Physician, 2024. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0400/lumbar-spinal-stenosis.html
12. Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on MRI. Spine. 2010;35(21):1919–1924.
13. Stucki G, Daltroy L, Liang MH, et al. Measurement properties of a self-administered outcome measure in lumbar spinal stenosis. Spine. 1996;21(7):796–803.
14. Wang W, Chen Y, Liu M, et al. Correlation between the severity of lumbar spinal stenosis and lumbar paraspinal muscle atrophy. Am J Transl Res. 2025;17(6):4247–4255.
15. Perkisas S, Baudry S, Bauer J, et al. Application of ultrasound for muscle assessment in sarcopenia. Eur Geriatr Med. 2018;9(6):739–757.
16. Meij BP, Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40(5):983–1009.
17. Cook C, Brown C, Michael K, et al. The clinical value of a cluster of patient history and observational findings as a diagnostic support tool for lumbar spine stenosis. Physiother Res Int. 2011;16(3):170–178.
18. Lumbar spinal stenosis: an update on the epidemiology, diagnosis and treatment. AME Med J (обзор диагностической точности клинических тестов, в т.ч. широкой походки). https://amj.amegroups.org/article/view/3837/html